Creí que
no volvería a tocar más este tema, pero he aquí que a los cinco meses de la
operación de catarata en el ojo izquierdo empecé a ver mal con derecho y ni
corta ni perezosa la oftalmóloga me mandó de nuevo al quirófano. La
intervención fue bien, como la anterior, pero para mi sorpresa el resultado no
se pareció en nada, sino que la visión siguió igual o peor de lo que estaba
anteriormente: tonos amarillentos, turbidez, líneas rectas deformadas, manchas
aquí y allá... El diagnóstico tras un nuevo estudio fue definitivo: había
desarrollado una membrana epirretiniana cerca de la mácula y se imponía operar
de nuevo; esta vez la cosa era más delicada, pues requería acceder al interior
del ojo y hacer una vitrectomía. Además, en el transcurso de la intervención se
descubrió un desgarro en la zona superior de la retina que hubo que suturar. Así
que al hilo de esta nueva operación me he ido informando sobre un tema que era
para mí desconocido y he aquí el resultado.
Desprendimiento
de retina
La retina
presenta hasta diez capas diferentes, de las que en el esquema simplificado de
más abajo podemos observar, en la parte superior y en azul claro, la compuesta
por una especie de tubos que son las fibras
nerviosas que surgen de las neuronas que aparecen algo más abajo y por las que fluye
la información hacia el cerebro. Conforme bajamos por la figura vemos distintos
tipos de células nerviosas conectadas entre sí, hasta llegar a la capa de
receptores (los denominados conos y
bastones, de un color anaranjado), que son los elementos que se estimulan
por la luz. La parte superior de la figura es la que está en la zona más interna
del ojo, adonde llega la luz exterior a través de la córnea, el iris y el
cristalino. La luz atraviesa las capas de la retina más internas hasta llegar a
los receptores –conos y bastones– situados como de espaldas al estímulo
luminoso y que aparecen incrustados en la siguiente capa, el epitelio
pigmentario.
La segunda figura muestra en su
parte inferior ese epitelio, una capa de células de color rosado de las que
salen como unas digitaciones que se entremezclan con conos y bastones. Se denomina
pigmentario porque en el interior de sus células hay un pigmento, la melanina,
que absorbe la luz y hace que el epitelio no sea transparente: mientras que el
resto de la retina que queda más en el interior es casi transparente, el
epitelio pigmentario es opaco y del color anaranjado que se observa en el fondo
del ojo cuando lo observamos. Por su parte, el epitelio pigmentario está sujeto
en su base a una densa red de proteínas llamada membrana basal.
En la tercera figura vemos los
fotorreceptores (conos y bastones, aquí como cilindros grisáceos y alargados),
el epitelio pigmentario (como un conjunto de células cúbicas de color malva) y
la membrana basal. Y en la última se ve cómo la luz atraviesa las capas de la
retina hasta el epitelio pigmentario (en color malva), estimula a los
receptores (conos y bastones) y transmite la información por las diferentes
neuronas de la retina hasta dirigir el estímulo visual al cerebro.
Los componentes retinianos más
internos están unidos entre sí, siendo extremadamente difícil separarlos; el
punto débil está justo a continuación, entre los receptores y el epitelio pigmentario.
Esos receptores están imbricados pero sin una unión real efectiva y por ello es
relativamente fácil separar la capa interna de la retina del epitelio
pigmentario y la membrana basal. En el desprendimiento no se separa toda la
retina, pues el epitelio pigmentario queda en su sitio; lo correcto sería
hablar de desprendimiento de retina
neurosensorial, ya que es la parte que contiene neuronas y sensores de luz
la que se separa.
Causas del
desprendimiento de retina
¿Qué puede
provocar la separación de la zona de receptores y el epitelio pigmentario? Hay
tres posibilidades:
1. Mediante
un mecanismo de tracción: se produce cuando la retina se ve
sujeta a una tracción crónica que tire de ella hacia el interior del ojo,
haciendo que el líquido que hay tras el epitelio pigmentario sea succionado y
cree una cavidad entre el epitelio y la retina neurosensorial: en la cavidad se
irá acumulando el líquido y se acabará por producir el desprendimiento. Es una
situación poco habitual.
2. Cuando se
produce un agujero en la retina que permita que por él se introduzca el líquido
ocular. Esta causa de desprendimiento se llama mecanismo regmatógeno
y es el más frecuente en los desprendimientos de retina.
3. El
epitelio pigmentario es impermeable pero si hay algún problema que altere su
impermeabilidad puede escapar líquido desde detrás del epitelio pigmentario
hacia la retina (mecanismo de exudación), acumulándose entre el epitelio y los receptores y provocando
el desprendimiento. No hay tracción
alguna y la retina se desprende de forma pasiva, empujada por el líquido. Como
la retina está íntegra, no ha habido rotura y no se ha perdido su estructura, si
desaparece la causa del escape –inflamaciones normalmente– el epitelio desaloja
la bolsa de agua, la retina se readapta sola y la situación puede revertirse.
El mecanismo regmatógeno es el más frecuente. Normalmente se produce cuando
el humor vítreo se degenera con el paso del tiempo perdiendo volumen y creando zonas de tracción en las zonas donde
se halle adherido a la cavidad ocular. Si la tracción en vez de romper la
adherencia vítrea provoca una rotura, aparece un agujero en la retina por el
que entra el líquido que hay en la cavidad vítrea, lo que acaba por desprender
la retina. En la secuencia de imágenes adjunta, vemos que el vítreo (de color gris)
ocupa inicialmente todo el espacio interior del ojo y está acoplado a la retina
(en rojo); cuando el vítreo se deshidrata y pierde volumen, deja de ocupar todo
el espacio ocular.
La pérdida de volumen del vítreo
produce condensaciones en su interior, lo que el paciente puede notar como
“moscas volantes” o hilitos (miodesopsia); y la tracción debida a las adherencias, que casi siempre se da
en la zona periférica, constituye una posibilidad de ruptura de la retina.
Cuando la tracción del vítreo sobre la retina es patente, pueden verse destellos
y si la tracción continúa se producirá finalmente la rotura; es el momento en
que el líquido libre dentro de la cavidad vítrea puede colarse por el agujero,
separando la retina neurosensorial del epitelio pigmentario.
A pesar de todo, la gran mayoría de
los desprendimientos de vítreo no producen agujeros en la retina. El
desprendimiento de vítreo es un proceso natural, que ocurrirá potencialmente en
todos los ojos, mientras que el desprendimiento de retina es un acontecimiento
raro. Así que la visión de puntos negros, sombras o hilitos no implica
desprendimiento y menos aún si el síntoma apareció hace tiempo y si esos puntos
son móviles y no se mantienen en posición fija.
Síntomas
Un
desprendimiento de retina no duele, porque en la retina no hay terminaciones
nerviosas para el dolor. Por otra parte puede ser totalmente asintomático y el
paciente no saberlo. Si el desprendimiento no avanza mucho y no es en el fondo
del ojo, no hay pérdida de visión, porque la parte periférica de la retina
apenas recibe información visual; pero cuando el desprendimiento avanza hacia
la parte posterior del ojo (el centro de la retina) entonces sí que se perciben
síntomas: puede observarse una nube que tapa parte de la imagen o bien tener
una pérdida de visión severa. Previamente al desprendimiento se
pueden producir miodesopsias, síntoma que como se ha dicho no es del
desprendimiento de retina, sino del vítreo. Más significativa puede ser la
aparición de destellos a los lados de la imagen, que pueden indicar que la
retina está sufriendo tracciones (fotopsia).
Tratamiento
y prevención
El tratamiento
de los problemas de retina es complejo y casi siempre requiere de cirugía; el
periodo de recuperación es en general largo e incluso la recuperación visual
muchas veces no es completa. Por tanto, en esta enfermedad más que en otras, es
fundamental dirigir los esfuerzos a la prevención. En el apartado anterior dividíamos
los desprendimientos en regmatógenos, exudativos y por tracción. Los exudativos
y por tracción se deben a enfermedades concretas y relativamente raras del ojo;
por tanto, la prevención pasa por tratar esas causas. Nos concentraremos en lo
más frecuente, el desprendimiento regmatógeno, que como decíamos es consecuencia
de una rotura de la retina.
Las roturas pueden ser de dos tipos:
agujeros retinianos y desgarros. Los agujeros
son zonas redondeadas donde ha desaparecido la retina, supuestamente porque el
vítreo ha arrancado una zona completa de ella (aunque no todos los agujeros los
causa el vítreo: en pacientes miopes pueden existir lesiones de retina que se
deben a la existencia de zonas débiles y adelgazadas que con el tiempo producen
un agujero). Los desgarros suelen
tener forma de “U” y dejan flotando hacia el interior del ojo una lengüeta, que
es la zona que ha sufrido la tracción del vítreo y se ha desgarrado.
La peligrosidad de las lesiones
depende de su número, tamaño y posición. Es difícil evitar que se produzcan los
desgarros de retina ya que contra la degeneración vítrea y la miopía poco o
nada podemos hacer; y aunque un ojo miope se opere, su retina sigue siendo igualmente
frágil y no se previenen las posibles roturas que aparezcan en un futuro. Si las
roturas no podemos prevenirlas lo que sí podemos es evitar el desprendimiento
antes de que se produzca, soldando los agujeros que detectemos en revisiones
periódicas. No conseguiremos que la rotura desaparezca (la retina no se
regenera, no se puede reparar el tejido dañado), pero sí se puede pegar la
retina alrededor de la rotura y evitar que se filtre el líquido que provoca el
desprendimiento. La rotura seguirá allí pero la retina no se desprenderá, pues al
haber pegado al epitelio y cerrado el paso, no se puede introducir líquido a
través del agujero. Hay dos métodos para realizar la fijación:
1) Fotocoagulación con láser
Es la
técnica más utilizada y consiste en realizar pequeñas quemaduras con un láser
alrededor del desgarro o del agujero. El láser contiene mucha energía y permite
realizar quemaduras muy controladas; son quemaduras muy pequeñas, de unas 50 a
100 micras, que producen una reacción de cicatrización leve que une el epitelio
pigmentario y la retina. Se realizan una serie de impactos uno al lado del
otro, formando una o varias líneas que rodean la rotura de la retina, que queda
rodeada de impactos de láser. Cuando se ha producido la cicatrización completa
es enormemente difícil que la retina se desprenda en esa localización. En las imágenes
vemos un agujero retiniano que ha sido rodeado de impactos láser; al lado del
agujero los impactos aparecen como pequeños puntos blanquecinos formando
alrededor varias hileras.
El
tratamiento con láser se realiza con anestesia local y dura pocos minutos. No
se realizan cortes en los tejidos y lo único que entra en el ojo, a través de
la córnea, el cristalino y el vítreo, es la luz del láser. Solo se nota una luz
muy intensa y en algún caso una sensación de pinchazo. Las quemaduras pueden
quitar visión en torno al agujero, pero en la práctica, al ser quemaduras tan
pequeñas, la zona tratada sigue funcionando. Dado que la localización más
frecuente de las roturas es la lateral, la función visual np suele verse
afectada, ya que esa zona de la retina no recibe casi luz: la que percibe el
campo visual es sobre todo la de la parte posterior.
Este
método se suele realizar cuando hay en paralelo una vitrectomía. Se utiliza un
frío intenso que produce una cicatrización similar a la del láser y se hace
normalmente con anestesia. La sonda se aplica por fuera del ojo, en la zona
correspondiente al desgarro, y a entre 40 y 80 grados bajo cero; se congela tanto
la parte externa del ojo (esclera y coroides) como la interna (retina), formando una
cicatriz que aunque más grande que la del láser, envuelve también la rotura y
la retina que le rodea.
La cirugía de retina es diferente a las más habituales en oftalmología,
las de cataratas y la de eliminación de graduación, en las que los resultados suelen
ser siempre satisfactorios y con pocas molestias tras la cirugía. La operación
de retina es de mayor envergadura, supone un postoperatorio bastante molesto,
la tasa de complicaciones es más alta y el resultado visual final suele ser más
discreto.
Una de las intervenciones más
habituales es la denominada retinopexia neumática ("Pexia" significa colocar en
su lugar, así que retinopexia es reponer la retina en su sitio). La reposición
se lleva a cabo con el concurso de un gas y de ahí el apelativo de “neumática”. ¿Qué función tiene ese gas? Al tener
desprendida la retina, para volver a ponerla en su sitio necesitamos algo que
la presione y la recoloque. Un gas ocupa todo el volumen donde se aloja y al
ser más ligero, tiende a flotar sobre un líquido. Si introducimos una burbuja
de gas dentro del ojo, flotará sobre el líquido ocular que éste contenga y
presionará tanto el líquido como las paredes del globo ocular. Por tanto, el
gas ayudará a que la retina desprendida se vuelva a colocar sobre el epitelio.
Para ello se han de dar ciertas condiciones:
- El desprendimiento tiene que estar en la parte de arriba: el gas sube, así que no hará efecto si la retina desprendida está en otra posición (aunque veremos luego que no es un prerrequisito en casos de vitrectomía).
- La rotura ha de ser pequeña, ya que la burbuja a inyectar en el ojo es de un tamaño limitado, pues no se puede subir la presión interior hasta niveles peligrosos. Además, en caso de ser grande, se podría introducir algo de gas a través suyo y alojarse en el espacio subrretiniano, con lo que se empeoraría la situación.
El gas se introduce con una aguja,
pinchando el ojo y comprobando que la burbuja se sitúa en el sitio correcto y que
aplasta la retina contra el epitelio. Durante unos días el paciente debe estar
con la cabeza vertical para que la burbuja esté siempre en la parte superior;
incluso para dormir hay que tener la cabeza lo más incorporada posible para que
la burbuja siga haciendo su efecto y el gas no entre en contacto con el
cristalino, ya que podría inducir la formación de catarata. Mientras dure el
gas y la postura sea la correcta, la retina estará en su lugar; cuando el gas
desaparezca y si no se hace nada más, la retina se volvería a desprender por lo que antes se
sella antes con láser mediante el procedimiento ya explicado.
Los gases se disuelven en los
líquidos (por ejemplo, en la sangre hay oxígeno y dióxido de carbono disueltos
y en el mar el oxígeno disuelto en el agua es el que permite respirar a los
peces) por lo que cuando introducimos gas dentro del ojo se irá disolviendo en
los humores acuoso y vítreo, difundiéndose en el torrente sanguíneo. Sin
embargo, algunos gases tienen la propiedad de expandirse paulatinamente, por lo
que a pesar de que se difundan en el líquido y sean reabsorbidos, lo que queda
de gas se expande, compensando en parte lo que se va perdiendo; gracias a ello
la burbuja se mantiene con un volumen más estable y aunque al final termine
desapareciendo, da tiempo a sellar la rotura con láser. Los gases utilizados son el hexafluoruro de
azufre (SF6) y el perfluoropropano (C3F8); la decisión de cuál de ellos
utilizar está en razón del taponamiento que el oftalmólogo desee producir. El
SF6 tiene una duración de entre 12 a 15 días, mientras que el C3F8 mantiene su
acción en torno a los 60 días. En mi caso se usó el primero de ellos y la
burbuja fue poco a poco reduciéndose hasta desaparecer al cabo de 12 días.
La otra cirugía habitual en los casos de desprendimiento es la vitrectomía, que supone la eliminación del gel vítreo que hay dentro del ojo. Aunque se intente hacer de la forma menos agresiva posible, hay que introducir instrumentos en el ojo y no extraer el vítreo de una vez, ya que la retina se arrastraría tras el vítreo si así lo hiciéramos. El procedimiento requiere hacer pequeñas aberturas en el ojo (de poco más de 1 mm.), introducir los instrumentos necesarios y triturar y absorber el vítreo.
El instrumento utilizado es el vitrectomo,
que consta de un pequeño tubo en cuya parte final hay una abertura por la
que asoma un bisturí capaz de cortar a gran velocidad; a su vez, el tubo tiene
capacidad de succión. Una vez dentro del ojo, el vitrectomo va cortando el gel
vítreo a gran velocidad y a la vez va aspirándolo, de forma que apenas se haga
tracción alguna sobre la retina y se elimine el riesgo de desprendimiento. Además,
se requieren otros dos instrumentos:
-
Una fuente de luz: al estar operando en la parte
posterior del ojo, que es esencialmente una cámara oscura, no llega bien la luz
a través de la córnea y hace falta iluminar el ojo desde dentro. Para ello se
introduce un pequeño tubo similar al del vitrectomo que contiene una fibra
óptica que ilumina el interior del ojo.
-
Un sistema de irrigación: el vitrectomo va cortando
y aspirando el vítreo y el líquido que hay en el ojo por lo que al bajar la
presión interna el ojo se colapsaría. Para evitarlo hay que introducir líquido
y para ello se hace una tercera abertura por la que se introduce una cánula de
irrigación. La cánula queda sujeta al ojo durante toda la cirugía y por ella se
va aportando líquido según disminuya la presión interna.
El
vítreo se debe eliminar básicamente por dos razones:
1. Porque no
se pueden desplazar los instrumentos a través del vítreo, ya que de hacerlo se
haría tracción de él y se podrían producir roturas de retina; una vez eliminado
el vítreo ya se puede manipular la retina. La vitrectomía es obligada en
cualquier cirugía de retina, aunque no haya desprendimiento, y es por ello que
las operaciones de extirpación de membranas o reparación de desgarros conlleven
vitrectomía; una vez eliminado el vítreo y sustituido por un líquido fluido, ya
se puede hacer la operación que se necesite.
2. Como hemos
dicho, el causante de las roturas retinianas suele ser el propio vítreo, al
hacer tracción sobre la retina. Por tanto, al eliminar el vítreo estamos
tratando la principal causa y previniendo que en un futuro se vuelva a
desprender la retina.
Tras eliminar el vítreo hay que
conseguir que la retina desprendida se coloque nuevamente en su sitio. Para
ello se siguen los mismos procedimientos del láser o del frío vistos
anteriormente y se aplica igualmente la solución del pegado con gas. El
paciente ha de mantenerse después en la posición necesaria para permitir que el
gas haga su función; si el desprendimiento es en la parte superior deberá estar
erguido; si es en la parte posterior, deberá estar boca abajo. Según se reabsorbe el gas, el ojo se va
rellenando con humor acuoso, que permite la misma calidad de visión que el
humor vítreo original. En ocasiones, dependiendo del diagnóstico, en vez
de gas se utiliza aceite de silicona.
Ese aceite es transparente y
permite la visión con la corrección óptica adecuada; en unos casos es necesario
retirarlo en unos meses pero en otras ocasiones el aceite puede quedar dentro
del ojo de por vida.
La vitrectomía se realiza bajo anestesia local y sedación. Tras la
cirugía se mantiene el ojo ocluido hasta el día siguiente, en que el ojo ya
queda destapado. Se administran gotas antibióticas y antiinflamatorias y el
paciente puede realizar una vida prácticamente normal. La mayor parte de
las cirugías de desprendimiento de retina (80-90%) son exitosas, aunque hay
también casos que no se consiguen reparar; si la retina no llega a fijarse de
nuevo a la pared del ojo, éste continuará perdiendo visión y se llegará a la
ceguera. Tras una cirugía con éxito la visión puede tardar meses en mejorar; la
evolución es exponencial y no siempre se recupera el 100% de la visión.
Desgarramiento
de retina
La mayoría
de los desgarramientos de retina se tratan mediante la fijación de ésta a la
pared del ojo, ya sea por medio de láser o por congelación. En la cirugía con láser
se utiliza un láser que hace pequeñas quemaduras alrededor del desgarramiento
de la retina; la cicatriz que deja fija la retina al tejido subyacente,
ayudando a prevenir el desprendimiento. En el tratamiento por congelación se utiliza una sonda que aplica un frío
intenso y congela la retina alrededor del desgarramiento; el resultado es
también una cicatriz que asegura y fija la retina a la pared del ojo. Son
tratamientos que causan muy pocas molestias y que se realizan ambulatoriamente.
Junto a ellos están las dos posibles intervenciones ya vistas: retinopexia neumática o vitrectomía; se realizará una u otra en
función de las características y diagnóstico del paciente.
Membrana
epirretiniana
En el
centro de la retina se encuentra la mácula, la parte responsable de la visión
central. Una membrana epirretiniana (“membrana sobre la retina”) es una
patología ocular consistente en el desarrollo de una membrana celular translúcida
sobre la zona central de la retina que generalmente afecta a toda o parte de la
mácula. Las células de la membrana segregan colágeno y forman una malla que al
contraerse y estar adherida a la retina, la contrae y la deforma, con la
consiguiente alteración visual: líneas curvadas, manchas, baja luminosidad (metamorfopsia).
La membrana puede desarrollarse
cuando se produce la separación del gel vítreo que rellena el ojo de la pared
del fondo del ojo, es decir, cuando se produce un desprendimiento del vítreo
posterior; las células del vítreo pueden quedar aisladas sobre la retina,
proliferar y reproducirse, formando un tejido de aspecto similar al del papel
celo. La mayor parte de quienes desarrollan una membrana epirretiniana no se
entera, ya que al ser casi transparente, permite que la imagen llegue al fondo
del ojo. Sin embargo, en ocasiones la membrana se contrae y, al hacerlo y estar
adherida a la retina, la arruga, provocando un deterioro en la visión central.
En tal caso se necesitará cirugía, que consistirá en una vitrectomía y la
eliminación de la membrana.
Las membranas afectan al 2% de la
población a partir de los 50 años; al inicio se manifiestan como micropliegues
y un sutil brillo sobre la mácula, lo que dificulta su detección. Suelen
aparecer en un 20% de los mayores de 75 años y evolucionar lentamente; pero pueden
darse a cualquier edad y evolucionar en cuestión de semanas. Como a veces son
consecuencia de una rotura que permite el paso de células desde el espacio
subrretiniano, ante la presentación de síntomas como moscas flotantes o luces
debe acudirse al oftalmólogo, a fin de detectar y sellar en su caso roturas,
para evitar un posible desprendimiento de retina.
La cirugía de membrana supone
hacer una vitrectomía, que se realiza con anestesia local y sedación. En los
meses posteriores a la cirugía la visión mejora gradualmente en el 80 % de los
pacientes; pero en los casos en que la membrana haya provocado una gran
tracción y deformidad del tejido retiniano la recuperación visual puede quedar
limitada.
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